建人社[2011]81号

 

 

关于印发《建始县工伤保险医疗管理

试行办法》的通知

 

各相关单位：

为加强工伤保险医疗管理，现将《建始县工伤保险医疗管理试行办法》印发给你们，请遵照执行。

 

 

                                                         建始县人力资源和社会保障局

                                                                   二〇一一年七月四日

 

 

建始县工伤保险医疗管理试行办法

 

第一条  为规范工伤保险医疗管理，保障职工发生工伤事故或患职业病及时得到医疗救治，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和《湖北省工伤保险实施办法》等有关规定，结合我县实际，制定本试行办法。

第二条  本办法适用于所有参加本县工伤保险的、经县人力资源和社会保障行政部门认定的工伤职工。

第三条  本办法所称医疗费用是指职工因工伤所发生的医疗费用、康复性治疗和辅助器具配置的费用。

第四条  本县定点工伤医疗救治机构、定点康复性治疗机构、定点辅助器具配置机构（以下简称工伤定点医院、定点康复机构、定点配置机构），应按本办法有关规定，与县工伤保险经办机构（以下简称经办机构）签订《建始县工伤保险定点管理服务协议》，明确双方的权利和义务，共同做好工伤保险医疗管理工作。

第五条  参保单位应当在职工发生工伤事故伤害24小时内向经办机构电话报告；3日内用书面形式报告县人力资源和社会保障行政部门和经办机构。书面报告应写明受伤职工基本情况、受伤经过、就医医疗机构及科室名称等。经办机构在接到报告3个工作日内，应派工作人员到就诊医院探视受伤职工，核查职工身份，了解受伤原因等，建立受伤职工医疗档案，定期了解受伤职工的伤病情况及治疗进展，并做好详细记录。受伤医疗档案内容主要包括：受伤职工的基本情况、入院时伤病情况、抢救措施、初步诊断和最后诊断结论；治疗进展、用药情况、特殊诊疗情况；转院、出院记录以及受伤职工各阶段的功能诊断情况等。受伤职工治疗终结后，经县人力资源和社会保障行政部门确认为工伤的，其受伤职工医疗档案归入工伤职工医疗档案。受伤医疗档案是受伤职工确认为工伤后，医疗费用审核、特殊诊疗项目审批、转院和早期康复介入审批以及能否进行工伤医疗终结的重要参考资料，受伤职工所属单位和工伤定点医院应配合经办机构做好受伤职工医疗档案的建档工作。

职工患职业病应在确诊之日起15日内向县人力资源和社会保障行政部门和经办机构报告。

第六条  工伤职工的救治应送往县工伤定点医院进行。紧急情况可先送往就近的医疗机构急救。经救治医疗机构和县工伤定点医院确认其生命体征基本稳定后，由县工伤定点医院发出《建始县工伤保险转院治疗通知书》，转到县工伤定点医院治疗。职工因工在异地受伤的，可在当地的基本医疗保险定点医院诊治，待急救脱离危险后应及时转入县工伤定点医院治疗。

第七条  工伤职工脱离危险后未及时转入县工伤定点医院治疗，或者未在规定时间内向经办机构报告的，其发生的医疗费用由用人单位支付。

第八条  用人单位有违反《劳动合同法》、《职业病防治法》和《工伤保险条例》等法律、法规行为的，其职工在发生工伤事故和职业病伤害后，所需费用由用人单位支付。

第九条  工伤医疗救治、康复性治疗和辅助器具配置执行国家工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施项目和安装配置辅助器具的有关规定。国家暂未出台标准的，参照本县基本医疗保险的有关规定执行。在工伤抢救期间确需使用特殊仪器检查及使用特殊药品的，可在事后3个工作日内向经办机构申请补办报批手续。未经批准而擅自使用超出《药品目录》、《诊疗项目目录》、《住院服务标准》之外所发生的医疗费用以及非治疗工伤的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

第十条  工伤职工门诊治疗应在县工伤定点医院进行，治疗费用按规定由工伤保险基金支付。

参保职工确诊为职业病的，经经办机构审批，可到职业病防治医院治疗。

第十一条  工伤职工在工伤定点医院住院治疗期间不得到外院就诊，其出院带药量不得超过30天，门诊治疗药量不得超过7天。

第十二条  工伤经治疗病情相对稳定或治疗终结，经本人申请，劳动能力鉴定委员会确认后，可转定点配置机构安装、维修或更换辅助器具和假肢。

工伤职工需要安装义眼、假肢、镶牙的，经本人申请，工伤定点医院签署意见，经办机构批准后，由县工伤定点医院或经办机构指定的医疗机构安装。

辅助器具安装、维修、更换和安装义眼、假肢、镶牙的费用由工伤保险基金支付。未经批准的，工伤保险基金不予支付。

第十三条  工伤职工伤情特殊，确需在非工伤定点医院治疗的，可实行逐级转诊治疗。由本人书面申请，并经单位同意后，由县工伤定点医院签署意见，报经办机构审批后方可转诊转院。危急病人可先转诊转院，但3日内必须补办手续。未经批准擅自转院或到外地治疗发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

第十四条  职工发生工伤事故、职业病在工伤医疗期内先由工伤职工所在单位全额垫付医疗费用，医疗终结后，确认为工伤的，符合工伤保险报销范围的医疗费用，由工伤保险基金予以报销。

第十五条  经县人力资源和社会保障行政部门确认为工伤并已参加工伤保险的工伤职工，工伤医疗期未满，其工伤医疗费用数额较大（10万元及以上）且工伤职工所属单位先行全额垫付确有困难的，由单位提出书面申请，并填写《建始县工伤职工工伤医疗期内医疗费预付申请表》，经县工伤定点医院初审并签署意见，经经办机构审批后，其工伤医疗费用可由工伤基金分次报销。

第十六条  工伤职工经劳动能力鉴定委员会确认为旧伤复发的，其因旧伤复发（含职业病）住院治疗的医疗费用，先由用人单位或职工本人全额垫付，住院终结后，符合工伤保险报销范围的医疗费用，由工伤保险基金予以报销。凡与治疗旧伤复发无关的费用由用人单位或职工本人负担。

第十七条  在工伤定点医院住院治疗的工伤职工，住院床位费按工伤定点医院普通床位标准结算。在非工伤定点医院住院治疗的，床位费低于上述标准的，据实结算，超出上述标准的，工伤保险基金不予支付。

第十八条  工伤医疗费用报销。

（一）住院医疗费用报销应携带下列资料：

1、《工伤认定决定书》（原件）；

2、《工伤职工劳动能力鉴定申请表》（原件）；

3、《工伤医疗档案》（复印件）；

4、住院医疗期内的医疗费用单据（原件）、诊断证明（原件）、处方底联、出院小结及住院费用清单（原件）；

5、《工伤保险待遇申请表》一式二份。

（二）门诊医疗费用报销应携带下列资料：

1、《工伤认定决定书》（原件）；

2、门诊病历（复印件）；

3、处方底联、费用发票或费用清单（原件）；

4、《工伤保险待遇申请表》一式二份。

工伤职工或用人单位不按本条规定提供必备资料的，工伤保险基金不予报销工伤医疗费用。

第十九条  用人单位欠缴工伤保险费期间，经办机构停止支付职工工伤待遇，所需费用由用人单位支付。用人单位补齐欠缴的工伤保险费、滞纳金后新发生的费用，由工伤保险基金按规定支付。

第二十条  工伤职工就医过程中所发生的医疗责任事故，按照医疗事故办法处理。由于医疗责任事故及其后遗症所发生的医疗费用由责任方负担，工伤保险基金不予支付。

第二十一条  因交通事故、治安事件或涉及其他民事伤害赔偿的，应先按照关规定索取伤害赔偿，按规定获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，用人单位提供相关有效证明材料，由经办机构审核确认后补足差额部分，伤害赔偿总额高于工伤保险待遇的，工伤保险基金不再支付任何费用。

第二十二条  工伤职工住院治疗达到出院标准，经工伤定点医院通知拒不出院的，自通知之日起发生的费用，工伤保险基金不予支付。

第二十三条  本办法由县人力资源和社会保障局负责解释。

第二十四条  今后如有新规定，则按新规定执行。

第二十五条  本试行办法自印发之日起施行。

  

 

 

主题词：社会保障  管理办法  工伤保险  通知         

  建始县人力资源和社会保障局办公室       2011年7月4日印发 

                                          共印13份